La obesidad se define como un aumento de la grasa corporal, y aunque la proporción de masa grasa varía ampliamente entre individuos se considera que hay obesidad cuando el porcentaje de masa grasa es superior al 25% en los varones y al 33% en las mujeres. En la práctica clínica diaria se utiliza habitualmente el índice de masa corporal [IMC = peso (kg)/talla2 (m)] como parámetro para definir la obesidad, ya que numerosos estudios han demostrado su correlación con la grasa corporal total.

De acuerdo con este índice, consideramos que un sujeto tiene:

• sobrepeso cuando su IMC está entre 25 y 29,9
• obesidad, cuando el IMC es >= 30

En la obesidad, el exceso de tejido adiposo puede distribuirse por todo el cuerpo o puede concentrarse especialmente en determinadas regiones. Cuando el exceso de grasa se acumula de forma preferente en la cavidad abdominal, hablamos de obesidad abdominal o central. Una cantidad de masa grasa abdominal >= 130 cm2 suele asociarse a alteraciones en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos .

En la práctica clínica habitual y en la gran mayoría de los estudios epidemiológicos, la definición de la obesidad central se basa en el perímetro de la cintura o en el cociente entre el perímetro de la cintura y el perímetro de la cadera. La medición del perímetro de la cintura se debe realizar a la altura del punto medio entre el margen costal inferior y la cresta ilíaca anterior, y la medición del diámetro de la cadera se realizará a la altura del trocánter mayor.

• La primera definición de obesidad central fue propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se basó en el cociente cintura/cadera; de esta manera, la obesidad central se definió en aquellos casos en que el cociente era igual o superior a 1 en el varón y 0,9 en la mujer.

• La segunda definición fue la propuesta por el panel de expertos en detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia (NCEP-ATP-III), posiblemente la más popular, que se basaba sólo en el perímetro de cintura. Según esta definición, la obesidad central se caracteriza por una circunferencia de la cintura > 88 cm en la mujer y > 102 cm en el varón.

• En abril del 2005 la Federación Internacional de Diabetes (FID) introduce dos cambios. Por una parte, disminuye los puntos de corte para la definición de obesidad central y, por otra, propone distintos puntos de corte para la definición de obesidad central en función de la etnia de los sujetos, que es para los europeos > 80 cm en la mujer y > 94 cm en el varón.

Otro aspecto de interés es la distinta consideración que ha tenido la obesidad en las tres definiciones de síndrome metabólico (SM).

1. En la definición de la OMS la resistencia insulínica es la condición sine qua non para el diagnóstico de SM, mientras que la obesidad es considerada como un componente más del síndrome.
2. En la definición propuesta por la NCEP-ATP-III, la obesidad central tiene la misma consideración que los otros componentes ya que no existe ninguna condición imprescindible.
3. Por último, en la definición propuesta por la FID, la obesidad central tiene la consideración de condición imprescindible, de tal manera que sin ella no es posible el diagnóstico de SM.

COMPLICACIONES METABÓLICAS ASOCIADAS CON OBESIDAD VISCERAL

1 ) Diabetes mellitus tipo 2
Hay abundantes pruebas que identifican a la obesidad, y especialmente a la obesidad central, como uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
En muchos estudios epidemiológicos y en distintas poblaciones se ha observado una clara asociación entre obesidad y DM2, además, la obesidad actúa de manera sinérgica con otros factores diabetógenos, en particular con los antecedentes familiares de DM2.
El riesgo de presentar DM2 aumenta progresivamente a medida que se incrementa el IMC, y el efecto de la obesidad central se añade de forma sinérgica al del IMC. Así las personas con percentiles más altos del índice cintura cadera e IMC muestran un riesgo de padecer DM2 que excede 30 veces el riesgo observado en los percentiles más bajos. Un estudio posterior ha demostrado que el perímetro abdominal es un factor de riesgo independiente: un perímetro de cintura superior a 102 cm se acompaña de un incremento del 350% en la incidencia de DM2 a los 5 años, una vez eliminada la influencia del IMC. Los factores que permitieron predecir con mayor exactitud la aparición de diabetes fueron: tener un antecedente de diabetes en un familiar de primer grado y presentar obesidad central (definida mediante un perímetro de cintura patológico).

2 ) Dislipemia y alteración en el metabolismo de las grasas
Los pacientes con obesidad central tienen tendencia a presentar hipertrigliceridemia, concentraciones bajas del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y, aunque los valores de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) suelen ser normales, presentan un aumento en la proporción de las partículas LDL pequeñas y densas y un aumento de la apoproteína B.
Además, los pacientes con obesidad central, con o sin DM2, presentan un trastorno en el almacenamiento y movilización de los ácidos grasos libres (AGL).

IMPACTO DE LA OBESIDAD CENTRAL EN LA MORBILIDAD CARDIOVASCULAR

Distintos estudios epidemiológicos de tipo observacional han puesto de manifiesto que los pacientes obesos de ambos sexos y en todos los grupos de edad presentan una tasa de mortalidad superior que las personas con normopeso. Por su tamaño muestral merece la pena destacar el estudio de Calle et al55; en el que más de un millón de participantes fueron seguidos durante 14 años con el objeto de correlacionar el IMC con la mortalidad total. A lo largo del período de seguimiento se produjeron 201.622 muertes. En el grupo de no fumadores el nadir de la curva de mortalidad se encontró entre 23,5 y 24,9 de IMC en los varones y entre 22,0 y 23,4 en las mujeres. El riesgo relativo de muerte entre los varones y las mujeres con IMC más elevados fueron de 2,58 y 2,00, respectivamente, en comparación con aquellos que tienen un IMC entre 23,5 y 24,95.

Estas conclusiones han sido corroboradas por otros estudios. Así, en el Framingham Heart Study58 se demostró que la mortalidad acumulada de los varones obesos, definidos por un IMC > 25, era 4 veces superior a la de los sujetos con normopeso, mientras que los obesos con IMC superior a 42 presentaban una tasa de mortalidad acumulada 12 veces superior en relación con los sujetos con normopeso. Otro análisis ha permitido cuantificar los años de vida perdidos en los pacientes con sobrepeso y obesidad. Así mientras la expectativa de vida a los 40 años en las mujeres con normopeso era de 46,3 años, las mujeres con sobrepeso tenían una reducción de las expectativas de vida de 3,3 años y las mujeres obesas, de 7,1 años. Este mismo hecho sucede en los varones.
La disminución de la expectativa de vida en los pacientes obesos se relacionó con una mayor incidencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de enfermedad cardiovascular (ECV). Así, en otro análisis basado en esta misma cohorte se demostró que el sobrepeso se asocia con:

• un mayor riesgo de presentar hipertensión, tanto en varones (riesgo relativo [RR] = 1,46) como en mujeres (RR = 1,75),
• de hipercolesterolemia, tanto en varones (RR = 1,19) como en mujeres (RR = 1,35)
• de diabetes mellitus en varones (RR = 1,33).
• El sobrepeso se asoció a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares tanto en varones (RR = 1,21) como en mujeres (RR = 1,20).
• Los sujetos obesos presentaron una incidencia de enfermedad cardiovascular mayor.

Sin embargo, la obesidad es una enfermedad muy heterogénea en sus consecuencias metabólicas. Así hay pacientes obesos que nunca han presentado factores de riesgo cardiovascular ni desarrollan ECV y, por el contrario, sujetos con normopeso o con leve sobrepeso sí los presentan. Un factor determinante que podría explicar esta situación es la distinta distribución regional de la grasa y, más concretamente, de la masa grasa intraabdominal.

En conclusión, la obesidad está relacionada con la incidencia de diabetes y eventos cardiovasculares, pero la localización de la grasa parece ser más importante que su cantidad total. La grasa que ocupa la cavidad abdominal o el tejido hepático y muscular tiene una mayor actividad metabólica, con producción de AGL y adipocinas, que dan lugar a resistencia insulínica, inflamación y aterogénesis.